Betrug in der Pflegebranche durch KI schneller aufklärbar

Zur effektiveren Verfolgung des Abrechnungsbetrugs im Gesundheitswesen konnte in dem sächsischen Forschungsprojekt »PflegeForensik« eine praxisnahe Demonstrationssoftware zur Digitalisierung von Beweismitteln mittels Künstlicher Intelligenz (KI) entwickelt werden. Die moderne Bild- und Textverarbeitungssoftware kann handschriftliche und tabellarische Einträge in Leistungsnachweisen und Tourenplänen der Pflegedienste digitalisieren und anschließend einen automatisierten Abgleich der Dokumente vornehmen, um so betrügerische Auffälligkeiten schneller zu entdecken. Dies beschleunigt die bislang manuell vorgenommene Auswertung der Beweismittel durch die Strafverfolger.

Das zweieinhalbjährige Forschungsprojekt der Generalstaatsanwaltschaft Dresden, der Polizeidirektion Leipzig und des Fraunhofer Instituts für Techno- und Wirtschaftsmathematik in Kaiserslautern (ITWM) wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Programm "Forschung für die zivile Sicherheit" gefördert.

Generalstaatsanwalt Martin Uebele: »Das erfreuliche Ergebnis des interdisziplinären Forschungsprojektes zeigt sehr deutlich, dass die Strafverfolgung im Bereich des Abrechnungsbetrugs in der Pflegebranche beschleunigt und effektiver ausgestaltet werden kann. Die große Herausforderung besteht nun darin, die Ergebnisse dieses erfolgreichen Forschungsprojektes in die Praxis zu überführen.«

Mit der besseren und schnelleren Aufklärung von Straftaten in der Pflegebranche wird auch ein wesentlicher Beitrag dazu geleistet, die Pflegequalität bei den pflegebedürftigen Patienten sicherzustellen und die Versicherungen, damit auch die Solidargemeinschaft, vor wirtschaftlichen Schäden zu schützen.

Der Betrug bei der Abrechnung von ambulanten Pflegeleistungen hat sich in den letzten Jahren zu einem Kriminalitätsphänomen mit steigenden Fallzahlen und damit einhergehend ansteigenden Schadenssummen entwickelt. Der 7. Bericht des GKV-Spitzenverbandes unter dem Titel »Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen« für den Zeitraum 2020/2021 stellt dar, dass der entstandene Gesamtschaden für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung, der auch durch Prüfungen nicht vermieden werden konnte, nahezu 131,90 Millionen Euro beträgt. Die mit Abstand höchsten Schäden (29,6 Millionen Euro) sind bei der Häuslichen Krankenpflege entstanden.

Hintergrund dieser Entwicklung dürfte auch der demographische Wandel in Verbindung mit einer höheren Lebenserwartung und eine weitere Verschiebung der Pflege zu Pflegedienstleistern sein. Mit zunehmender Pflegebedürftigkeit wird die Eigenkontrolle und Erkennung nicht oder fehlerhaft erbrachter Pflegedienstleistungen erschwert. Zudem ist das Abrechnungswesen aufgrund der Intransparenz manipulationsanfällig.